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4 - Déserts médicaux : les réponses du président de la Cnam


Environ 8 millions de personnes n’ont pas de médecin traitant. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les équipes de soins primaires et les équipes de soins spécialisés, des solutions au manque de praticiens dans certains territoires. Entretien avec Fabrice Gombert, président de la Cnam, la caisse nationale de l'Assurance maladie.

Sommaire du dossier
- 1 - Le rôle de l’Assurance maladie dans la crise sanitaire
- 2 - L’Assurance maladie adapte ses modalités de contact pour remonter plus vite les chaînes de contamination
- 3 - L’Assurance maladie assure la continuité de ses missions de service public pendant le confinement
- 4 - Déserts médicaux : les réponses du président de la Cnam

CFDT RETRAITÉS : En 2015, les agences régionales de santé (ARS) ont identifié des territoires avec un déficit de l’offre médicale, paramédicale et auxiliaires médicaux. Quelle réponse a été apportée ?

FABRICE GOMBERT  : Il a fallu revoir les découpages avec les indicateurs d’accessibilité potentielle localisée (APL) destinés à mesurer l’adéquation entre l’offre et la demande de soins de premier recours à un échelon géographique fin.

Fabrice Gombert, président de la Cnam.

On s’est aperçu qu’il existait des déserts médicaux. Le premier dispositif pour répondre à cette situation a été les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Au mois d’août, suite au Ségur de la santé, nous avons été saisis pour délibérer sur les orientations et donc le mandat que la Cnam souhaitait donner, pour la négociation conventionnelle, au directeur sur un certain nombre de points dont les CPTS, les téléservices (téléconsultation, télésoin), l’espace numérique et les communautés professionnelles.

Pendant la période Covid, il a été observé que des communautés étaient rentrées dans le principe de la création de ces communautés professionnelles. Elles avaient déjà tout un réseau de professionnels de santé, mais n’avaient pas conclu de contrat. Par exemple, pour Paris, simplement en changeant de rue, vous pouvez trouver un désert médical. Avant, la CPTS du XVIIIe arrondissement qui compte environ 200 000 habitants, les professionnels ne se parlaient pas. Maintenant, ils travaillent en réseau. Ils ont un contrat tripartite avec l’ARS et avec les professionnels qui rentrent dans cette CPTS, ils ont des engagements tant sur les socles obligatoires qu’optionnels.

Les socles obligatoires sont fonction de la dimension de la CPTS et de la population couverte selon sa typologie. Y a-t-il des pathologies chroniques ? Des personnes bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S) ?
Avec d’autres, on va demander au CPTS d’axer leur action sur le dépistage.

Y a-t-il d’autres moyens que les communautés professionnelles territoriales de santé ?

Une autre réponse sont les équipes de soins primaires (ESP) et les équipes de soins spécialisés (ESS). Constituées autour de médecins généralistes de premier recours, les ESP contribuent à la structuration du parcours de santé des patients en coordination avec les acteurs du premier recours, dans une optique de prise en charge des besoins de soins non programmés et de coordination des soins.
Les ESS sont des ensembles de professionnels de santé constitués autour de médecins spécialistes d’une ou plusieurs spécialités hors médecine générale, choisissant d’assurer leurs activités de soins de façon coordonnée avec l’ensemble des acteurs d’un territoire, dont les équipes de soins primaires, sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent en commun.

La différence entre les CPTS, les équipes de soins primaires et spécialisés réside dans l’exercice de leurs fonctions, par rapport à une population pour les premières, par rapport à une activité pour les secondes. Sur Vénissieux, par exemple, les personnels de soins comptent 4 ou 5 généralistes, des médecins de spécialités, 23 infirmiers, 3 masseurs-kinésithérapeutes, 2 orthophonistes, pharmacie, pédicure, podologue, on pourrait aussi y adjoindre une sage-femme.

Les missions obligatoires se résument à faciliter l’accès à un médecin traitant, puis, à faciliter le parcours pluri-professionnel autour du patient, donc une organisation permettant l’articulation entre les soins de premier et deuxième recours. Cela pose parfois la question de savoir qui intervient en premiers recours et qui intervient en deuxième recours. Quand on est sur des actions territoriales de prévention comme les soins ou la prévention auprès des populations vulnérables, les dépistages de cancers, la couverture vaccinale, il faut que les structures offertes aient une certaine taille afin de répondre à la prise en charge de ces populations.

Il existe des socles optionnels. Quels sont-ils ?

Concernant les socles optionnels, on note l’accompagnement des internes, l’intégration d’infirmiers, les assistants médicaux au sein de la CPTS. À Albi, le conseil départemental a pris la décision de prendre en charge le financement de la rénovation des chambres d’interne pour pallier le manque de financement de la rénovation des chambres de l’internat.

D’autres dispositifs peuvent être intégrés, comme les services d’accès aux soins (SAS), pour les soins non programmés ou non urgents, c’est un peu une interface entre les libéraux et une maison de santé pluri-professionnelle, assortis d’une obligation d’assurer de la garde médicale. Malheureusement, on commence à voir des hôpitaux créer un SAS au sein de l’hôpital. Ce n’est pas ce qu’on veut !

Ces dispositifs sont encore trop récents, avec la période Covid, on n’a pas vu beaucoup de concrétisation, mais des CPTS informelles ont fait un beau travail sur le terrain. Je crois à l’intelligence du dispositif, il faut qu’il s’organise. Les jeunes médecins sont parfois réfractaires car ils ont peur d’être emprisonnés dans une CPTS et ne pas pouvoir en sortir en cas de difficultés. La particularité chez les médecins, c’est la liberté d’installation.

Nous avons réussi à trouver un équilibre pour les kinés, les infirmières, les pharmaciens avec les fameux zonages. J’ai rencontré le vice-président de l’Occitanie et je lui ai dit qu’il devrait considérer que cela fait partie intégrante de l’aménagement du territoire. Les politiques devraient comprendre que l’aménagement du territoire, ce n’est pas que le politique.

Pour en savoir plus La Cnam, c’est quoi : La Cnam, tête de réseau de l’Assurance maladie

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