Les projets modifiant la tarification des Ehpad ne modifient pas le principe de la tarification ternaire en vigueur depuis 2001. Ils envisagent de changer le contenu et les modalités de fixation des trois parties de cette tarification. Il est prévu que les nouvelles dispositions prennent effet à compter du 1er janvier 2010 après publication de plusieurs décrets. Soit des décrets en Conseil d’État pour les changements de tarification de la dépendance et des soins ; soit des décrets simples pour la tarification de l’hébergement. Un régime transitoire est annoncé pendant la durée des conventions tripartites actuellement en cours.

A noter aussi l’éventualité d’un assujettissement à la TVA des tarifs d’hébergement. Cette possibilité peut choquer car elle renforcerait le caractère commercial de ces prestations mais cela ne conduirait pas nécessairement à une augmentation des tarifs réels par le jeu de la récupération de cette taxe en amont.

1. Tarification des soins de santé

Le financement des soins de santé se ferait sur la base d’un forfait global en fonction du groupe moyen pondéré soins (GMPS). La valeur du point sera fixée par arrêté ministériel.

Ce forfait financerait les psychologues précédemment pris en charge dans le tarif dépendance. On peut s’interroger sur la logique qui est à l’origine de cette proposition car l’action des psychologues ne relève pas du domaine sanitaire en première analyse. Mais les psychologues sont effectivement pris en charge dans le budget des hôpitaux et dans ceux des établissements médico-éducatifs financés par l’assurance maladie tels que les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP) et les instituts de rééducation (IR).

Il serait prévu de supprimer le droit d’option entre tarif global et tarif partiel. Seul subsisterait le tarif global incluant les médicaments, les actes infirmiers, les actes médicaux et les actes de laboratoires et d’imagerie.

Ce financement risque d’être limité par les contraintes de l’Ondam médicosocial. Aucune garantie n’est donnée sur son évolution. Les conséquences d’une limitation probable seront accentuées par la prise en charge des psychologues.

Ces projets indiquent clairement que le secteur des Ehpad tend à être géré de plus en plus comme le secteur sanitaire.

2. Tarification de la dépendance

Le financement de la prise en charge de la dépendance se ferait sur la base d’un forfait décidé par le conseil général en fonction du GIR moyen pondéré (GMP). Ces forfaits incluraient les frais d’animation et de soutien social précédemment pris en charge dans le tarif hébergement.

Le coût des aides soignantes (AS) et des aides médico-psychologiques (AMP) est actuellement réparti à 70% sur les soins et à 30% sur la dépendance. Il pourrait être modifié dans les limites des forfaits globaux accordés. Il est à craindre que cette souplesse revienne à charger les tarifs dépendance et donc indirectement la charge à payer par les résidents.

Les disparités de tarifs entre départements sont maintenues et risquent même d’être accrues.

Cette pratique de la dotation globale est déjà en vigueur dans certains départements. Reste le problème de la participation des usagers à ces frais : limitée au tarif des GIR 5 et 6, application d’un ticket modérateur en fonction des revenus… ? De plus, cette nouvelle étape officialiserait la fin probable d’une allocation personnalisée en établissement au profit d’une dotation globale. L’APA pourrait alors ne plus être attribuée qu’aux personnes restées à leur domicile.

3. Tarification de l’hébergement

Les modifications envisagées reposent essentiellement sur les points suivants :
– passage d’une gestion administrée des tarifs d’hébergement (approbation a priori des budgets et donc des tarifs par le conseil général) à une gestion contrôlée a posteriori ;
– possibilité de fixation libre des tarifs pour les personnes ne relevant pas de l’aide sociale avec une évolution annuelle analogue à celle possible dans les établissements privés commerciaux et contrôlée par les services de la concurrence et des fraudes ;
– fixation de tarifs distincts par les conseils généraux pour les bénéficiaires de l’aide sociale.

On peut craindre que ces orientations conduisent à une augmentation des tarifs d’hébergement, en particulier par la limitation des tarifs soins et dépendance et par les souplesses introduites dans la répartition des charges entre les trois volets des budgets. Il risque d’y avoir une sélection préférentielle des résidents dits « payants » lors des admissions dans les établissements.

De plus, ce système introduirait des disparités de tarifs :
– entre départements ;
– entre résidents bénéficiaires de l’aide sociale et les résidents dits « payants » ;
– entre les résidents payants suivant leur date d’entrée dans l’établissement car l’encadrement annuel des prix ne concerne que les résidents déjà entrés et non ceux qui entrent.

4. La situation actuelle

Le gouvernement tente actuellement de calmer le jeu en donnant des assurances sur son opposition à l’augmentation des tarifs. Peut-on se fier à ces garanties dans le temps alors que les risques sont réels.
Il n’est pas sûr que la version définitive des décrets reprenne toutes les dispositions contenues dans les projets de décrets. Mais comme les décrets peuvent être publiés sans débat, il faut être vigilant et clair par rapport à nos exigences dès maintenant.

5. La position de la CFDT Retraités

Les références à partir desquelles nous conduisons notre analyse sont les suivantes :
– la nécessité de la prise en compte des besoins réels des personnes hébergées ;
– le souci de services de qualité : conditions matérielles, encadrement suffisant et de qualité… ;
– la réponse à apporter au montant croissant du coût restant à charge des résidants ou de leur famille ;
– la volonté d’une égalité territoriale ;
– la lutte contre les disparités.