1. Qu’est-ce qu’une maison de retraite ?

La maison de retraite est un hébergement collectif qui assure un ensemble de prestations comprenant le logement, les repas, divers services spécifiques tels que la blanchisserie du linge, les soins d’hygiène et médicaux selon l’état de la personne, des animations. C’est donc le nouveau domicile de la personne âgée.

La maison de retraite qui héberge des personnes valides ou semi-valides est maintenant appelée Ehpa (Établissement d’hébergement pour personnes âgées). La maison de retraite peut également accueillir à la fois des personnes valides et des personnes dépendantes, parfois atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladies dégénératives, elle doit alors justifier d’équipements adaptés et de personnels spécialisés, selon le nombre de places disponibles. Ces maisons de retraite sont des Ehpad (Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes).

2. Comment sont gérées les maisons de retraite ?

On distingue plusieurs sortes d’établissements.
– Les établissements publics qui peuvent être autonomes ou non (c’est-à-dire ayant un budget propre ou non), dépendre d’un hôpital ou d’une collectivité territoriale.
– Les établissements privés à but non lucratif, dépendant d’une mutuelle ou d’une congrégation religieuse ou d’une association « loi 1901 ».
– Les établissements privés commerciaux à but lucratif, dépendant d’un propriétaire particulier ou d’un groupe (Médica-France, Médidep, Orpea) avec des actionnaires, donc organisés pour apporter un rendement aux investisseurs.

3. Quel est l’état des lieux des maisons de retraite ?

On est en pleine évolution des conditions qui seraient nécessaires pour assurer de bonnes conditions de vie et la réalité des établissements. Une enquête de la Drees (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère) de 2002 constate que les 6 500 Ehpa recensés représentent 480 000 personnes. Parmi elles, 200 000 sont peu ou pas dépendantes (Gir 5 et 6). Par degré de dépendance, 60% des personnes âgées sont recensées en Gir 1 (c’est-à-dire le niveau de perte d’autonomie le plus élevé), 49% en Gir 2, 32% en Gir 3 et 12% en Gir 4 dans des Ehpad.

Un nouveau bilan a été publié en 2005 sur la situation en 2003 (voir encadré), et un nouveau bilan sera fait en 2005, ce qui permettra de mieux saisir l’évolution des situations, tant de la qualité des maisons de retraite, que de l’âge moyen d’entrée en établissement qui évolue beaucoup. Ceci est dû aux efforts déployés pour assurer à tous ceux qui le souhaitent un maintien à domicile le plus longtemps possible.

L’implantation géographique des Ehpa est très disparate dans les départements, de même que la répartition des établissements publics et privés. La moyenne d’âge d’entrée dans un établissement est actuellement de seulement 84 ans. Cette situation nouvelle conduit à des disparités sur les équipements des maisons de retraite. Il y a une vingtaine d’années, la personne âgée entrait en établissement beaucoup plus tôt, menait une vie relativement indépendante. Hébergement et animation constituaient l’essentiel des activités de la maison de retraite.

Actuellement, dans la plupart des établissements, la personne entrée il y a plusieurs années ne veut pas quitter la maison qu’elle a choisie. Mais le vieillissement et parfois la maladie nécessitent des soins médicaux plus complets, une surveillance de nuit, et un personnel qualifié pour les soins. La maison de retraite n’a pas toujours les moyens financiers d’assurer tous les services. Les solutions à trouver ne sont pas simples. Soit la personne âgée change d’établissement, soit la maison de retraite évolue pour développer une section médicalisée.

Nous sommes à une période où certaines maisons de retraite ne peuvent ni matériellement, ni financièrement faire évoluer l’établissement pour avoir à la fois des personnes valides et semi-valides.
Pour la personne âgée qui est déjà en établissement, la situation devient alors très difficile. Pour ceux ou celles qui se posent des questions ou qui ont besoin d’être aidés et ne peuvent plus bénéficier de soins à domicile suffisants, et qui envisagent d’entrer en établissement, il faut bien connaître la situation des établissements et leur évolution prochaine.

Auparavant, on distinguait les établissements sans soins de cure médicale dits « non médicalisés », les établissements « partiellement médicalisés » avec soins courants et soins de cure médicale et les établissements médicalisés. Maintenant il y a des établissements d’hébergement pour personnes âgées, les Ehpa, et ceux où une partie ou la totalité des places est médicalisée, les Ehpad.

4. Quel est l’avenir des établissements pour personnes âgées ?

Les établissements médicalisés, autorisés à héberger des personnes âgées dépendantes de 60 ans et plus, quel que soit leur statut juridique actuel ou leur appellation, doivent respecter la réforme des Ehpad de la loi du 24 janvier 1997, complétée par les décrets d’avril 1999 et de mai 2001, modifiée par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2003. Ils doivent être autorisés, pour l’ensemble de leur capacité d’hébergement, à dispenser des soins. Une régularisation de l’autorisation doit donc être effectuée pour les établissements déclarés non médicalisés ou partiellement médicalisés actuellement.

Des régimes dérogatoires ont été mis en place pour les établissements de petite taille (capacité inférieure à 25 places) et les établissements accueillant peu de personnes âgées dépendantes (Gir moyen pondéré inférieur à 300).

5. Qu’est que la convention tripartite à présent obligatoire ?

Les établissements médicalisés Ehpad doivent signer une convention pluriannuelle entre l’établissement, le conseil général et la Ddass (Direction départementale de l’action sanitaire et sociale). Cette dernière gère les crédits de l’Assurance maladie destinés aux soins en établissements, et fait appliquer les nouvelles règles tarifaires posées par la réforme (réforme de la tarification). Ces conventions sont accompagnées de conditions visant à améliorer la prise en charge des personnes âgées dans les établissements.

Cette convention doit définir les conditions de fonctionnement de l’établissement sur le plan financier et par rapport à la qualité de la prise en charge des personnes et des soins dispensés. Elle doit définir les objectifs d’évolution de l’établissement et les modalités de son évaluation. Elle est valable pour une durée de cinq ans, avec des avenants annuels si nécessaire et un rapport formalisé annuel. Quatre thématiques constituent une base de négociation dans le cadre de la convention :
– la qualité de vie des résidents : l’accessibilité, la sécurité, l’hygiène, le respect du rythme de vie (repas, repos, ..), le maintien des repères, la participation aux activités mises en place en fonction des souhaits de chacun, une prise en charge adaptée à l’état de santé du résident, l’adaptation des espaces architecturaux, des espaces privatifs suffisants, des espaces collectifs organisés pour la vie, l’animation, les rencontres, les soins esthétiques, les soins médicaux et paramédicaux ;
– la qualité des relations avec les résidents et leurs proches : information, mise en œuvre du conseil d’établissement, livret d’accueil, contrat de séjour, règlement intérieur, participation éventuelle des familles à certaines activités ;
– la qualité des personnels : qualification, programme de formation, développement du soutien psychologique du personnel ;
– l’inscription de l’établissement dans un réseau gérontologique comportant des soins coordonnés.

Toutes ces données doivent être contenues dans le projet institutionnel qui comprend la formalisation d’un projet de vie et d’un projet de soins. Il faut obtenir l’accord des trois parties : l’établissement, le conseil général et la Ddass (Direction départementale de l’action sanitaire et sociale), puis le projet de conventionnement est soumis au CROSMS (Comité régional de l’organisation sociale et médico-sociale).

En principe, tous les Ehpad devraient avoir signé une convention tripartite fin 2006. Mais actuellement il semble que seuls 30% aient signé réellement la convention. Cette convention donne pourtant des moyens financiers supplémentaires qui doivent permettre une meilleure prise en charge de la personne âgée et le contrôle par la Ddass de l’exécution réelle du contenu de la convention. Il n’est pas évident que cette augmentation des demandes financières soit respectée dans l’immédiat.

6. Quelle est la tarification de l’établissement ?

La tarification des établissements est appelée ternaire :
– un tarif journalier moyen « hébergement » : il tient compte des charges d’exploitation à caractère hôtelier et d’administration générale, des charges relatives à l’emploi des personnels d’accueil, d’animation de vie sociale, d’entretien, de restauration et d’administration générale. Il est payé en totalité par le résident ;
– un tarif journalier « soins » financé par l’Assurance maladie en dotation globale, sauf pour les non-assurés sociaux : ces soins regroupent les charges relatives aux prestations et fournitures médicales, les charges de personnel et l’amortissement du matériel médical ;
– trois tarifs journaliers « dépendance » selon le niveau de dépendance : payés par le résident qui peut bénéficier de l’APA.

7. Quel est le rôle du médecin coordonnateur ?

Le médecin coordonnateur est nommé par le directeur de l’établissement et est le garant d’une meilleure prise en charge gérontologique. Il coordonne les autres prestataires de soins externes à l’établissement, mais n’est pas le médecin des résidents qui peuvent conserver leur médecin traitant personnel. Il met en place la permanence des soins notamment la nuit et le week-end, il évalue l’adéquation entre l’état de santé des personnes à accueillir et la prise en charge de l’institution, il élabore le projet de soins avec l’équipe soignante, le dossier médical d’admission, suit les médicaments s’il y a une pharmacie à usage intérieur, fait le rapport médical annuel.

8. L’hébergement est-il possible même avec de faibles ressources ?

Il est toujours possible d’aller en maison de retraite même si les ressources de la personne sont insuffisantes. L’examen des ressources et des biens propres de la personne âgée comporte les pensions et les recettes régulières, les propriétés que l’on peut louer ou vendre, les avoirs financiers et les placements divers.

Si les ressources ne sont pas suffisantes on fait appel à d’autres sources de financement :
– les débiteurs d’aliments que sont les enfants et le conjoint, mais ni les petits-enfants ni les collatéraux : leur participation est calculée en fonction de leurs ressources ;
– l’aide sociale, uniquement possible dans les établissements habilités, compense le manque à verser et réserve à la personne âgée 10% de ses propres ressources comme argent de poche ; cette aide est récupérable sur succession (y compris sur les donations datant de moins de 10 ans).

9. Penser à se renseigner à l’avance ?

Il est évident que le nombre de maisons de retraite est insuffisant pour tenir compte de la demande d’une population vieillissante, d’une part. Et d’autre part, de l’aveu même du secrétariat d’État aux Personnes âgées, près de 80% des établissements hébergeant des personnes âgées manquent de personnel, 20% des lits sont à rénover, et 5% des maisons de retraite devraient être fermées.

Les structures de qualité existent, mais sont insuffisantes au regard de la demande et, d’autre part les coûts en limitent l’accès à des personnes bénéficiant de bonnes retraites. Il faut donc prévoir les coûts possibles et le financement, les délais pour choisir ce que l’on souhaiterait. Il ne faut pas hésiter à demander à visiter des établissements, connaître les projets de vie et de soins, ....

Tous les professionnels qui accompagnent les familles dans leur recherche conseillent de se renseigner à l’avance et de ne pas attendre l’urgence car il faut parfois patienter de 3 à 6 mois avant d’obtenir une place, voire plus pour un hébergement spécialisé.
Les CCAS, les conseils généraux, les coordinations gérontologiques ou les Clic, quand ils existent, peuvent donner des informations sur les structures existantes dans le département. Les caisses de retraite ou les mutuelles de la personne âgée peuvent avoir également des places réservées dans certains établissements ou gérer leurs propres maisons de retraite.

Sur le site Internet du ministère de la Santé (www.sante.gouv.fr), le fichier national des établissements sanitaires et sociaux (Finess) les recense tous, qu’ils soient de statut privé à but lucratif, privé associatif ou public, indique leur année de création et leur capacité d’accueil. D’autres bases de données sont également consultables.

Beaucoup de critères sont à prendre en considération, le principal étant la proximité géographique du lieu de vie actuel, pour ne pas rompre les liens de vie sociale et amicale ou familiale existants.
Les établissements consultés doivent pourvoir aux besoins réels de la personne âgée compte tenu de son état de santé et de l’évolution probable. Mais certaines maisons de retraite ne disent pas toujours la vérité. Il faut donc contrôler.

La décision de partir en établissement est toujours une décision difficile, qui ne doit se prendre qu’avec l’accord de la personne concernée. C’est pourquoi il vaut mieux envisager cette hypothèse par avance et manifester sa volonté, après information, et visites diverses si possible.

Les positions de l’UCR-CFDT

Entrer en établissement ne doit pas être un renoncement, c’est une autre forme de vie. Il faut faire en sorte que les établissements deviennent des domiciles, c’est-à-dire exiger que les structures soient ouvertes, en lien avec la vie extérieure. Les emplacements doivent s’intégrer dans la vie sociale
Les personnes doivent disposer d’un espace individuel suffisant. Chaque établissement doit avoir un projet d’établissement. Un projet de vie doit être élaboré avec les usagers et leurs représentants.
Les conseils de vie sociale doivent régulièrement fonctionner et être le lieu d’expression des besoins, des attentes, faire des propositions.