Plusieurs avenants à la convention entre les médecins et l’assurance maladie introduisent de nouveaux cas de tarification. Le barème devient ainsi de plus en plus compliqué. Cela nous pénalise car comment savoir ce qu’il faut payer et quel supplément d’honoraires peut demander le médecin.

Des négociations sont annoncées pour 2007 sur la création d’un nouveau secteur à dépassement d’honoraires encadrés pour les chirurgiens exerçant en cliniques privées. La situation deviendra encore plus complexe si l’on étend ce nouveau dispositif à tous les médecins libéraux, comme le demandent leurs syndicats.

Le patient est victime d’un système plus destiné à donner satisfaction aux intérêts des médecins que pour donner confiance aux malades. Le secteur 1 est à honoraires fixes mais ils ne sont pas toujours respectés. Le secteur 2 permet les dépassements libres mais il manque souvent le tact et la mesure prévus par les textes à la création de ce secteur. Et voici un futur secteur optionnel à dépassements encadrés, donc ils deviendront systématiques, mais ils seront peut-être transgressés.

Ces tableaux ne sont donc pas les derniers et il est à craindre que les prochains soient plus difficiles à faire et à comprendre !

François Hun

Tarifs des consultations au 1er octobre 2006

1. Parcours de soins coordonnés

A. Accès au médecin traitant

(généraliste ou spécialiste)
Fonctions :
– premier niveau de soins ;
– prévention, dépistage... ;
– gestion du dossier médical ;
– information sur les permanences de soins ;
– élaboration des protocoles d’ALD (affections de longue durée). Généralistes :
– secteur 1 : 21€ (R)
24 € pour enfant de 2 à 6 ans (R1)
26 € pour enfant -2 ans (R1)
– secteur 2 : honoraires libres (BR)
Spécialistes :
– secteur 1 : 28 à 33 € (R)
– secteur 2 : honoraires libres (BR)

B. Accès au médecin correspondant

(spécialiste ou généraliste)

Fonctions :
– soins de second niveau ou soins répétitifs (en dehors des avis ponctuels) ;
– réception du patient sans discrimination ;
– transmission des informations au médecin traitant ;
– participation à l’élaboration des protocoles. Secteur 1 :
– généraliste : 24 € (R)
– spécialiste : 28 € (R)
– psychiatre : 40 € (R)
– cardiologue : 48 € (certaines consultations)

Secteur 2 :
– sous option de coordination : 28 € (R)
– sinon honoraires libres (BR)

Avis ponctuel de spécialistes
– secteur 1 et secteur 2 sous option de coordination : 42 € (tous les 6 mois maximum) (R),
– secteur 2 : honoraires libres (BR).

(R) : remboursement à 70% moins 1 € de participation forfaitaire.
(R1) : remboursement 70% sans participation forfaitaire de 1 €.
(BR) : remboursement limité à 70% de 21 € pour un généraliste, 23 € pour un spécialiste, 37 € pour un psychiatre moins 1 € de participation forfaitaire.

2. Accès spécifique et dérogatoire à certains spécialistes

« Accès direct autorisé »

En dehors des cas d’urgence, cet accès concerne certains spécialistes pour des actes bien définis :
– les gynécologues : dépistage, suivi et prescription de contraception, suivi de grossesse, IVG médicamenteuse ;
– les ophtalmologues : prescription et renouvellement de verres correcteurs, dépistage et suivi de glaucome ;
– les pédiatres (pour les moins de 16 ans) ;
– les psychiatres (pour les moins de 26 ans)
À noter que les chirurgiens-dentistes ne sont pas concernés par la convention médicale du 12 janvier 2005.
Secteur 1 et secteur 2 sous option de coordination :
– 28 € pour suivi régulier (R)
– 33 € maximum hors suivi régulier (R2).

– Cas particuliers : pédiatres (33 €), psychiatres (41 €) (R).

Secteur 2 hors option de coordination :
honoraires libres (BR).

(R) : remboursement à 70% moins 1 € de participation forfaitaire (*).
(R2) : remboursement à 70% de 25 € moins 1 € de participation forfaitaire (*).
(BR) : remboursement limité à 70% de 23 € pour un spécialiste et 37 € pour un psychiatre moins 1 € de participation forfaitaire.

3. Hors parcours de soins coordonnés

L’accès à un médecin en dehors d’un parcours de soins coordonnés reste possible, mais en ne s’inscrivant pas dans le dispositif, le patient se voit appliquer une majoration de la part restant à sa charge.

Ce moindre remboursement est déterminé par l’assurance maladie dans des limites que le gouvernement fixe par décret. Il en est de même pour les dépassements d’honoraires des médecins du secteur 2.

Généralistes :
– Secteur 1 : 21 € (R3)
– Secteur 2 : honoraires libres (base de remboursement : 21 €) (R3).

Spécialistes :
– Secteur 1 : 33 € au maximum (BR1)
– Secteur 2 : honoraires libres non plafonnés (BR2).

(R3) : remboursement à 60% moins 1 € de participation forfaitaire et avec une participation non remboursable par les mutuelles de 2 €.
(BR1) : remboursement à 60% de 25 € moins 1 € de participation forfaitaire et avec non-remboursement du dépassement entre 25 et 32 € par la mutuelle.
(BR2) : remboursement à 60% de 23 € moins 1 € de participation forfaitaire et avec non-remboursement du dépassement entre 25 et 33 € par la mutuelle.