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Fiche pratique sur les remboursements maladie à l’étranger


Comment être remboursé si je suis malade à l'étranger ? Posez-vous cette question avant de partir en vacances en Europe ou plus loin. Le remboursement dépend de votre situation, le besoin de soins est-il prévu ou imprévisible ; les soins apportés à l'étranger relèvent-ils de la médecine libérale ou d'établissements hospitaliers. Une fiche pratique utile.

Face à la mobilité croissante des personnes à l’intérieur de l’Union européenne, les règles communautaires se sont adaptées. Elles ne doivent pas léser les usagers et doivent respecter les prérogatives de chaque État qui a ses propres règles de prise en charge et son propre système d’assurance maladie. Les règles actuelles cherchent donc à satisfaire à la fois les droits des usagers et le respect des spécificités de chaque pays européen, en particulier celles de la France pour ce qui nous concerne.

Les conditions de remboursement des soins par l’assurance maladie de la sécurité sociale française sont basées sur deux distinctions : le besoin de soins est-il prévu ou imprévisible ; les soins apportés à l’étranger relèvent-ils de la médecine libérale ou d’établissements hospitaliers.

Soins inopinés et soins programmés. Les règlements traitent différemment les soins appelés « inopinés », c’est-à-dire ceux qui surviennent alors qu’ils n’étaient pas prévus et les soins dits « programmés », c’est-à-dire ceux qui relèvent d’une volonté du patient d’aller se faire soigner à l’étranger. Sont ainsi considérés comme « inopinés » les soins reçus lors de voyages ou de vacances ou de séjours dans un pays étranger, c’est-à-dire lorsque le déplacement dans un pays étranger n’avait pas pour but de s’y faire soigner. Au contraire, on parle de soins « programmés » lorsque le but du voyage dans un pays étranger est constitué par la décision de s’y faire soigner.

Soins en médecine de ville ou soins hospitaliers. En accord avec les orientations de l’Union européenne visant à favoriser la liberté des services, les soins donnés par la médecine libérale de ville sont considérés comme des services sans restriction. Il n’en est pas de même pour les soins hospitaliers. L’Union européenne considère en effet que, lorsqu’un pays, comme par exemple la France, assume des financement pour offrir des infrastructures médicales telles que les hôpitaux sur son territoire, il est légitime que ce pays ait un droit de regard sur les soins hospitaliers donnés à l’étranger à ses ressortissants.

Remboursement des soins de ville. Les personnes qui reçoivent des soins de ville dans un des 25 pays de l’Union européenne (UE) ou dans un pays de l’Espace économique européen (EEE) qui regroupe la Norvège, l’Islande, la Suisse et le Liechtenstein, sont remboursées de leurs frais médicaux comme si ces soins avaient été dispensés en France, sans que ce remboursement dépasse ce qu’il aurait été si les soins avaient été donnés en France.

Si les soins sont donnés en dehors de l’UE ou de l’EEE, il faut que ces soins soient « inopinés » ou que la maladie ne puisse pas être soignée en France de manière appropriée pour qu’ils soient admis au remboursement par l’assurance maladie.

Remboursement des soins hospitaliers inopinés. Deux cas peuvent se présenter pour les soins hospitaliers. Premier cas, les soins hospitaliers présentent un caractère inopiné : c’est le cas d’une maladie ou d’un accident survenant de façon imprévue lors d’un séjour à l’étranger. Les frais médicaux sont alors pris en charge par l’assurance maladie. Il est nécessaire que le malade ait avec lui la preuve qu’il a des droits à remboursement ouverts en France. C’était le rôle l’ancien imprimé E111 remplacé depuis juin 2004 la Carte européenne d’assurance maladie. Il est donc important de l’avoir avec soi lors d’un voyage à l’étranger.

Remboursement des soins hospitaliers programmés. Deuxième cas, les soins hospitaliers sont programmés : c’est le cas lorsque la personne décide d’aller à l’étranger pour subir un traitement en milieu hospitalier ou une intervention chirurgicale. Une autorisation préalable est alors nécessaire pour que la personne hospitalisée soit remboursée par sa caisse d’assurance maladie. Cette autorisation préalable est à demander auprès de la caisse d’assurance maladie d’affiliation. Elle est donnée sur des critères uniquement médicaux par le contrôle médical dans un délai maximum de deux semaines après réception de la demande. Ce délai peut être raccourci dans des situations d’urgence. Les refus doivent être motivés et peuvent donner lieu à un recours.

Les cas de refus sont limités à deux situations : les soins envisagés ne sont pas dans la liste des soins pris en charge par la réglementation française ou un traitement identique et aussi efficace existe en France et il peut être obtenu dans un délai compatible avec l’état du malade.

Cas particuliers. Les analyses de biologie médicale ne sont remboursées que si le laboratoire installé dans un pays de l’UE ou de l’EEE a une autorisation délivrée par les organismes français d’assurance maladie. Si cette autorisation n’est pas possédée par le laboratoire, ou si celui-ci ne la demande pas, le remboursement pourra être refusé.

Certains établissements qui dispensent des soins qui ne peuvent pas être donnés en France peuvent faire l’objet d’une convention avec l’assurance maladie française. Dans ce cas, il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable.

Carte européenne d’assurance maladie. Cette carte est délivrée par les caisses d’assurance maladie sur demande. Un délai de confection d’au moins deux semaines est nécessaire avant de la recevoir. Cette carte nominative et individuelle, y compris pour les enfants de moins de 16 ans, atteste de vos droits à l’assurance maladie. Elle permet de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires lors d’un déplacement à l’étranger dans l’un des 25 pays de l’Union européenne ainsi qu’en Suisse, Islande, Norvège et Liechtenstein. Elle est valable un an et permet selon les pays et le type de soins soit de ne pas faire l’avance des frais médicaux, soit d’en obtenir le remboursement selon les règles en vigueur dans le pays de séjour.

Un double conseil. Lors d’un voyage à l’étranger, ayez toujours avec vous votre carte européenne d’assurance maladie et vérifiez sa date limite de validité.
Si vous partez vous faire soigner dans un établissement à l’étranger, renseignez-vous auprès de votre caisse d’assurance maladie avant de partir.

Pays hors Union européenne. Pour tous ces pays, il est nécessaire de se renseigner auprès de sa caisse d’assurance maladie afin de savoir si une convention médicale existe entre la France et le pays de destination et quel en est le champ d’application.

Source : décret n°2005-386 du 19 avril 2005.

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