Actu de nos droits


Grande complexité des tarifs médicaux et des remboursements


« Complexité déroutante, donc défavorable aux usagers », ainsi qualifions-nous les nouveaux tarifs des médecins libéraux l'année dernière. Les nouveautés pour 2006 aggravent la situation. Cet article clarifie ce qui est compliqué.

La convention signée début 2005 entre l’assurance maladie et trois syndicats de médecins libéraux a introduit une grande complexité dans la tarification des consultations médicales. L’Union confédérale CFDT des retraités (UCR-CFDT) a signifié à cette époque qu’une telle complexité ne pouvait qu’être déroutante et donc défavorable pour les usagers. Les informations qui nous été données par les Unions territoriales de retraités (UTR) confirment malheureusement nos craintes.

Depuis la signature de cette convention, différents éléments sont venus apporter des complications supplémentaires : la signature de plusieurs avenants à la convention médicale, la mise en place de la définition des contrats complémentaires responsables, la pénalisation introduite par un décret pour les usagers qui consulteraient un médecin autre que leur médecin traitant, etc.

Ci-dessous nous vous présentons l’essentiel des différentes tarifications avec le type de prise en charge assurée par l’assurance maladie. En informant les usagers, en vous informant, l’UCR-CFDT espère contribuer à une meilleure vigilance sur les tarifs pratiqués par les médecins.

Les tarifs liés à trois grandes filières de soins sont présentés :
- le parcours de soins coordonnés qui implique le passage chez le médecin traitant avant la consultation d’un spécialiste ;
- l’accès spécifique et dérogatoire à certains spécialistes dans certaines conditions ;
- le parcours de soins non coordonnés avec consultation de médecins généralistes ou spécialistes sans passer par le médecin traitant choisi.

1. Parcours de soins coordonnés

A. Accès au médecin traitant

(généraliste ou spécialiste)

Fonctions :
- premier niveau de soins ;
- prévention, dépistage... ;
- gestion du dossier médical ;
- information sur les permanences de soins ;
- élaboration des protocoles d’ALD (affections de longue durée).

Généralistes :
- secteur 1 : 20 € (R) ; 25 € pour enfant -2 ans (R1)
- secteur 2 : honoraires libres (BR)

Spécialistes :
- secteur 1 : 27 € (R)
- secteur 2 : honoraires libres (BR)

- (R) : remboursement à 70% moins 1 € de participation forfaitaire.
- (R1) : remboursement 70% sans participation forfaitaire de 1 €.
- (BR) : remboursement limité à 70% de 20 € pour un généraliste, 23 € pour un spécialiste, 37 € pour un psychiatre moins 1 € de participation forfaitaire.

B. Accès au médecin correspondant

(spécialiste ou généraliste)

Fonctions :
- soins de second niveau ou soins répétitifs (en dehors des avis ponctuels) ;
- réception du patient sans discrimination ;
- transmission des informations au médecin traitant ;
- participation à l’élaboration des protocoles.

Secteur 1 :
- généraliste : 22 € (R)
- spécialiste : 27 € (R)
- psychiatre : 40 € (R)
- cardiologue : 48 € (certaines consultations)

Secteur 2 :
- sous option de coordination : 27 € (R)
- sinon honoraires libres (BR)

Avis ponctuel de spécialistes
- secteur 1 et secteur 2 sous option de coordination : 40 € (tous les 6 mois maximum) (R),
- secteur 2 : honoraires libres (BR).

(R) : remboursement à 70% moins 1 € de participation forfaitaire.
(R1) : remboursement 70% sans participation forfaitaire de 1 €.
(BR) : remboursement limité à 70% de 20 € pour un généraliste, 23 € pour un spécialiste, 37 € pour un psychiatre moins 1 € de participation forfaitaire.

2. Accès spécifique et dérogatoire à certains spécialistes

En dehors des cas d’urgence, cet accès concerne certains spécialistes pour des actes bien définis :
- les gynécologues : dépistage, suivi et prescription de contraception, suivi de grossesse, IVG médicamenteuse ;
- les ophtalmologues : prescription et renouvellement de verres correcteurs, dépistage et suivi de glaucome ;
- les pédiatres (pour les moins de 16 ans) ;
- les psychiatres (pour les moins de 26 ans)

À noter que les chirurgiens-dentistes ne sont pas concernés par la convention médicale du 12 janvier 2005.

Tarifs :
- Secteur 1 et secteur 2 sous option de coordination : 27 € pour suivi régulier (R) ; 27 à 32 € hors suivi régulier (R2).
- Cas particuliers : pédiatres (29 €), psychiatres (40 €) (R).
- Secteur 2 hors option de coordination : honoraires libres (BR).

- (R) : remboursement à 70% moins 1 € de participation forfaitaire (*).
- (R2) : remboursement à 70% de 25 € moins 1 € de participation forfaitaire (*).
- (BR) : remboursement limité à 70% de 23 € pour un spécialiste et 37 € pour un psychiatre moins 1 € de participation forfaitaire.
- Si le patient n’a pas choisi de médecin traitant, les taux de remboursements sont limités à 60% sur la base de 25 € pour un médecin du secteur 1 et de 23 € pour un médecin du secteur 2.

3. Parcours de soins non coordonnés

L’accès direct à un médecin en dehors d’un parcours de soins coordonnés reste possible, mais en ne s’inscrivant pas dans le dispositif, le patient se voit appliquer une majoration de la part restant à sa charge.

Ce moindre remboursement est déterminé par l’assurance maladie dans des limites que le gouvernement fixe par décret. Il en est de même pour les dépassements d’honoraires des médecins du secteur 2.

Généralistes :
- Secteur 1 : 20 € (R3)
- Secteur 2 : honoraires libres (base de remboursement : 20 €) (R3).

Spécialistes :
- Secteur 1 : de 27 à 32 € au maximum (BR1)
- Secteur 2 : honoraires libres non plafonnés (BR2).

(R3) : remboursement à 60% moins 1 € de participation forfaitaire et avec une participation non remboursable par les mutuelles de 2 €.
(BR1) : remboursement à 60% de 25 € moins 1 € de participation forfaitaire et avec non-remboursement du dépassement entre 25 et 32 € par la mutuelle.
(BR2) : remboursement à 60% de 23 € moins 1 € de participation forfaitaire et avec non-remboursement du dépassement entre 25 et 32 € par la mutuelle.