L’Option de pratique tarifaire maîtrisée dite Optam : comment s’y retrouver ?
En France, 53 000 médecins généralistes libéraux et 55 000 médecins libéraux d’autres spécialités étaient en activité en janvier 2025. Le respect de la convention médicale par le médecin permet au patient d’être remboursé : l’assurance maladie solvabilise les patients. Dit autrement, c’est grâce à l’Assurance maladie que les médecins peuvent vivre de leur métier. L’Optam est proposée aux médecins en secteur 2 qui s’engagent à maîtriser leurs dépassements d’honoraires. Elle présente un intérêt pour les médecins et pour nous patients.
Les médecins se répartissent en trois secteurs selon leur position vis-à-vis de l’Assurance maladie
Secteur 1 : Le médecin conventionné applique strictement les tarifs de la convention médicale. Il est intégralement payé par l’Assurance maladie et la mutuelle. En contrepartie, il bénéficie d’une prise en charge importante de ses cotisations sociales par l’Assurance maladie.
Secteur 2 : Le médecin conventionné est autorisé à pratiquer avec mesure des dépassements d’honoraires. L’Assurance maladie et la mutuelle remboursent sur la base des tarifs de la convention. La mutuelle peut rembourser plus en vous faisant payer plus. Le secteur 2 n’a aucun rapport avec la qualité professionnelle du médecin.
Secteur 3 : Pour les médecins non conventionnés, les patients sont remboursés sur la base d’un tarif particulièrement bas : 0,61 euro pour une consultation de médecine générale, 1,22 euro chez un spécialiste.
Face à la hausse excessive des tarifs du secteur 2, il a été créé l’Optam. Il faut distinguer les médecins qui, en adhérant à l’Optam, acceptent de limiter leurs dépassements des tarifs en accord avec l’Assurance maladie. En échange, ces médecins ont droit à divers avantages financiers dont une prime calculée au prorata de l’activité réalisée au tarif opposable.
Intérêts de l’Optam pour les patients
Les consultations et actes médicaux, en particulier les actes cliniques et techniques (chirurgie par exemple) réalisés par les médecins adhérents à l’Optam, entraînent moins de dépassements d’honoraires, voire aucun dans certains cas. Les patients qui consultent des médecins Optam bénéficient d’un remboursement de la Sécurité sociale basé sur les tarifs conventionnés et d’une meilleure prise en charge par leur mutuelle ou complémentaire santé, qui rembourse différemment ces médecins (voir votre tableau de garanties).
Comment savoir si un médecin adhère à l’Optam ?
Pour vérifier si un médecin ou spécialiste du secteur 2 est adhérent à l’Optam, consultez l’annuaire santé sur le site de l’Assurance maladie, recherchez le praticien et vérifiez si la mention Optam apparaît à côté de son nom.
[José Porceddu
Les dépassements d’honoraires restent contestésLe Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie alerte sur une progression de 5 % par an des dépassements d’honoraires (plus de 4 milliards en 2024), appelant « les pouvoirs publics à agir avec urgence ». Une mission de deux députés a publié un rapport proposant leur suppression pour certains actes contre les cancers et en matière de prévention.
www.securite-sociale.fr
La Complémentaire santé solidaire (CSS)Bénéficiaires de la CSS, vous avez des tarifs sans dépassement chez les médecins et la plupart des professionnels de santé.
Pour ne pas payer, vous devez :
– respecter le parcours de soins coordonnés ;
– vous adresser à des professionnels de santé conventionnés ;
– présenter votre carte Vitale à jour ou votre attestation de droit.
Voir sur le site de la CFDT Retraités Le droit à la Complémentaire Santé Solidaire (C2S) : barèmes 2025