Le constat est largement partagé. Les soins manquent de coordination entre les différents acteurs. Leurs actions sont parfois incohérentes. La faiblesse d’un suivi global est souvent notée.

Une première étape a été franchie avec l’instauration du médecin référent, devenu médecin traitant, pour les relations avec les spécialistes en médecine de ville. Mais de gros progrès restent à faire pour coordonner la médecine ambulatoire, la médecine hospitalière et les services médico-sociaux. Les sorties d’hôpital mal préparées en sont un exemple, tout comme les passages entre établissements hospitaliers et établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.

Le cloisonnement des intervenants se révèle être un obstacle à une prise en charge optimale des malades au travers d’un réel parcours de soins où l’intérêt des usagers devrait prendre une place prioritaire.

Avoir une approche globale de la personne

Face à ces approches sectorielles, il est nécessaire d’avoir pour objectif une vue globale des situations respectant les spécificités des différents intervenants et ayant pour premier but l’amélioration de la santé du malade. En particulier, le secteur social dont la responsabilité incombe majoritairement aux conseils généraux doit être mieux articulé avec le secteur sanitaire et médico-social dont les nouvelles ARS (Agences régionales de santé) sont totalement responsables.

Des progrès doivent être faits également dans la fluidité des parcours et la diversification des solutions. Les malades (et en particulier les personnes âgées) sont susceptibles d’avoir recours à des formes variées de prise en charge : hospitalisation, hospitalisation de jour ou à domicile, séjour en établissements de convalescence, hébergement en établissements spécialisés. Les transitions doivent être améliorées et facilitées.

Isolement géographique, familial et social

Tous les malades sont victimes de cette fragmentation des prises en charge mais les personnes âgées en sont des révélateurs importants. En effet, elles peuvent être victimes de polypathologies faisant apparaître les manques de coordination.

Les troubles psychiques souvent associés à leurs maladies affectant des organismes affaiblis rendent inévitables une prise en charge complexe. Les maladies iatrogènes liées à des utilisations simultanées de médicaments différents sont fréquemment à l’origine d’hospitalisations. Leur isolement géographique, familial et social et leurs difficultés de transport imposent que les actions sociales accompagnent les soins.

Prise en compte globale

L’État doit être le garant de l’accès de tous à des soins de qualité. Ce droit ne se juge pas seulement sur des critères numériques de répartition des médecins ou des statistiques sur le coût des soins prodigués. Il doit aussi se mesurer sur la meilleure coordination et complémentarité des actions. Les nouvelles ARS peuvent être une occasion pour que des progrès notables soient apportés.

Totalement responsables des différents secteurs sanitaires et médico-sociaux et chargées d’une mission de coordination avec les aspects sociaux, elles devront par leur organisation et par leur action contribuer à corriger les carences et difficultés actuelles et à faire progresser une prise en compte globale des malades.

François Hun