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La complémentaire santé solidaire


Depuis novembre 2019, les garanties de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’aide à la complémentaire santé (ACS) fusionnent pour devenir la Complémentaire santé solidaire.

Les parlementaires ont voté cette réforme dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale 2019 (LFSS). Cela concrétise une annonce du président de la République lors de la présentation du plan Pauvreté. L’extension de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) aux bénéficiaires actuels de l’aide à la complémentaire santé (ACS) entrera en vigueur au 1er novembre 2019.

Elle a pour objectif d’améliorer l’accès aux soins des populations aux revenus très modestes en leur garantissant d’avoir accès à un large panier de soins sans reste à charge. Ils pourront, indique le ministère sur son site, « disposer d’une complémentaire santé à moins d’un euro par jour, avec un niveau élevé de garanties et une procédure simplifiée ».

Le principe de la fusion de la CMU-C et de l’ACS avait suscité une quasi-unanimité à l’Assemblée lors de son examen. Malgré la réforme de l’ACS en 2015, il apparaît que plus de 2 millions de bénéficiaires potentiels, voire beaucoup plus, restent à ce jour hors du cadre de la couverture ACS (les évaluations sont difficiles et les fourchettes larges).

Une évolution des deux dispositifs s’avérait indispensable. « Bien plus que la complexité des démarches pour obtenir de l’aide et l’utiliser, ce sont les restes à charge sur les frais de santé et le reste à payer sur la prime du contrat de complémentaire santé qui expliquent le non-recours au dispositif », explique le fonds CMU.

De fait, l’offre proposée par les organismes habilités par les pouvoirs publics présente de grandes disparités aussi bien en matière de garanties que de cotisations. Le fonds CMU estime que « la réforme vient répondre aux freins structurels de l’actuel dispositif ACS ». Au total, elle engendrerait, selon l’étude d’impact de la loi, un surcoût annuel de 220 millions d’euros en 2022 pour le fonds CMU.

Une polémique, une de plus, était née entre le gouvernement et les mutuelles sur la gestion de ce nouveau dispositif. En effet la Mutualité française (FNMF) expliquait que « les mutualistes participaient déjà largement à la solidarité nationale en finançant la totalité des dispositifs CMU-C et ACS par les taxes prélevées sur leurs cotisations complémentaires santé ». Un compromis est intervenu entre le gouvernement et les organismes complémentaires. L’Assurance maladie versera une somme au titre des frais de gestion de ceux qui participeront au dispositif : 32 € par contrat en 2020, 30 € en 2021 et 28 € en 2022. Cela ne concerne que la CMU-C contributive. Aucune participation n’est prévue pour la CMU-C classique.

Yves Vérollet

Les nouvelles modalités

Aujourd’hui, l’ACS est ouverte aux personnes situées entre le plafond CMU et ce même plafond augmenté de 35 %. Pour les personnes de 60 ans et plus, l’aide est de 550 € par an, soit 46 € par mois. La réforme fait disparaître l’aide sous cette forme.

Depuis novembre, les garanties seront identiques. Elles demeureront gratuites jusqu’au plafond de l’ex-CMU-C et seront payantes au-dessus avec un maximum de 30 euros.

Barèmes Complémentaire santé solidaire
Prise en charge frais de santé à 100% et tiers payant. Le barème des ressources change en avril (ici celui d’avril 2019).
Ressources sans participation
- Personne seule : 746 €
- Couple : 1119 €
Ressources avec participation
- Personne seule : entre 747 et 1007 €
- Couple : entre 1120 et 1510 €
Montant de la participation mensuelle (novembre 2019)
- 29 ans et moins : 8 euros
- 30 à 49 ans : 14 euros
- 50 à 59 ans : 21 euros
- 60 à 69 ans : 25 euros
- 70 ans et plus : 30 euros
Compte tenu du régime local, la participation en Alsace-Moselle est plus faible (10,50 pour 70 ans et plus).

Pour faire une demande, il faut s’adresser à sa caisse primaire d’assurance maladie. Il est possible aussi de le faire en ligne et de calculer ses droits avec un simulateur (très efficace !). Pour les personnes qui ne sont pas habituées à Internet, leur entourage ou les militants de la CFDT Retraités peuvent les aider.

Exemple d’une consultation chez le médecin traitant

En savoir plus  : www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr

Téléchargez le formulaire officiel de demande de complémentaire santé solidaire.

Formulaire Cerfa de demande de CSS