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Les différentes sortes de dépassements d’honoraires


La notion de dépassement d'honoraire recouvre des réalités techniques et juridiques très différentes selon le dernier rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.

Dépassements illégaux

Ils résultent de comportements individuels isolés : ce sont les dépassements interdits pratiqués sur des soins dispensés à des bénéficiaires de la CMU-C (64% des généralistes et 47% des spécialistes selon la Cnam).

D’autres dépassements expriment une revendication collective : c’est le cas de médecins généralistes pratiquant le « C = CS », ou consultation de généraliste payée comme une consultation de spécialiste.

Selon le Haut Conseil, les dépassements illégaux représentent faible un volume de dépenses à la charge des ménages, mais ils pèsent par leur importance symbolique et de principe.

Les dépassements légaux

Les dépassements légaux, c’est-à-dire autorisés et même prévus par les textes, posent aussi problème. Il y a, d’une part, les dépassements autorisés aux praticiens exerçant dans le cadre de tarifs opposables :
- le « DE », dépassement que tout praticien de secteur 1 est autorisé à facturer en cas d’exigence particulière du patient en termes de temps ou de lieu de la consultation ;
- le « DA », dépassement que les spécialistes de secteur 1 sont autorisés à facturer en cas de consultation directe, hors parcours de soins coordonnés (plafonné à 17,5% de la valeur de l’acte) ;
- dépassement de 15% sur les actes techniques autorisés pour certains spécialistes « à droit à dépassement permanent ».

« L’abus de dépassement » se caractérise par une fréquence excessive.

Le montant de ces dépassements en tarif opposable est estimé à 220 millions d’euros en 2006, soit 11% des dépassements tous secteurs confondus.

Dépassements secteur 2

Très différente est la situation des dépassements liés à la liberté tarifaire du praticien (secteur 2). Ces médecins disposent de la liberté tarifaire dans le respect du principe déontologique du « tact et mesure ».

Le montant des dépassements des médecins à temps plein du secteur 2 est estimé à 1,7 milliard d’euros, soit 89% des dépassements tous secteurs confondus. Ce sont ces dépassements qui s’envolent.

Source : Rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, septembre 2009.