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Pensez au conciliateur dans l’assurance maladie


Une nouvelle voie de recours est créée dans l'assurance maladie avec le conciliateur. Ses compétences vont jusqu'à l'application de la convention médicale. Pensez y en cas de difficultés pour le médecin traitant, le parcours de soins et les nouveaux tarifs médicaux. Le conciliateur est un salarié de la Sécu qui peut être facilement saisi en cas de problème persistant.

La loi du 13 août 2004 réformant l’assurance maladie institue une fonction de conciliation concernant les relations avec les usagers dans l’assurance maladie de la Sécu. Il s’agit donc d’une obligation légale. La convention médicale du 12 janvier 2005 en a élargi la fonction aux relations entre les patients et les médecins. Or cette convention médicale va se mettre concrètement en place par l’instauration du système du médecin traitant, par la notion de parcours de soins coordonné et par l’application de nouveaux tarifs pour les actes médicaux.

La CFDT a déjà eu l’occasion de donner son avis sur cette convention qui a instauré des revalorisations des tarifs, a développé les possibilités de dépassements d’honoraires mais s’est peu préoccupée de l’amélioration du système de soins. Ainsi il est clairement d’actualité de préciser l’intérêt de cette fonction de conciliation pour les usagers au moment où de nouvelles relations avec les médecins vont voir le jour.

Le rôle du conciliateur

Le conciliateur est un des éléments du traitement des réclamations. Sa désignation entre dans la politique menée par l’assurance maladie pour améliorer la qualité du service et se placer à l’écoute des usagers. Cela devrait faciliter l’usage du parcours de soins coordonné car, selon les termes de la convention médicale, le conciliateur peut se placer dans le domaine particulier des relations avec les médecins. Les conciliateurs sont des salariés de l’assurance maladie désignés par le directeur après avis du conseil de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Leur compétence ne porte pas sur les litiges des autres régimes de base.

Exemples de litiges

Alors que le système du médecin traitant va se mettre en place, on peut citer des exemples de litiges qui peuvent être portés devant le conciliateur :
- l’impossibilité pour un patient de déclarer un médecin traitant,
- les contestations concernant le choix d’un médecin traitant,
- des tarifs appliqués ne respectant pas les barèmes de la convention médicale,
- des délais d’obtention de rendez-vous chez un médecin spécialiste jugés trop longs compte tenu de l’état de santé du patient.
On voit qu’il s’agit de questions qui ne sont pas relatives aux relations avec l’assurance maladie mais avec les professionnels de santé. C’est un champ nouveau d’intervention, celui des relations avec les médecins.

Quelle procédure suivre ?

Les procédures habituelles doivent avoir été utilisées. La fonction de conciliation ne se substitue ni au rôle des services pour le traitement des réclamations ni à la Commission de recours amiable. Mais la conciliation devrait avoir un rôle spécifique, en particulier pour les différends entre les assurés sociaux d’une part et les professionnels de santé d’autre part.
Le conciliateur peut être saisi si la décision de la commission de recours amiable n’a pas donné satisfaction. Mais si le litige est porté devant le Tass (tribunal des affaires sanitaires et sociales), le conciliateur ne peut plus intervenir puisque le litige a alors été placé dans le champ du contentieux.
Une fois saisi, le conciliateur dispose de cinq semaines pour traiter le dossier.

Comment saisir le conciliateur ?

Il est possible de lui écrire (« Monsieur le conciliateur de la CPAM.... ») en lui fournissant les explications de la requête. Mais on peut aussi lui téléphoner ou correspondre avec lui par courrier électronique. Toutes les indications sont disponibles sur le site de chaque CPAM. Pour les obtenir, aller sur le site de la Cnam (www.ameli.fr) et entrer le numéro de votre département pour avoir accès au site de la CPAM et ensuite chercher la rubrique « conciliateur ».

Position CFDT

La convention médicale va s’appliquer. La CFDT a émis des critiques sur son contenu car il répond mal aux besoins des usagers et ouvre la porte à des possibilités de dysfonctionnement (connaissance des tarifs pratiqués par les médecins, dérapage éventuel des dépassements d’honoraires, attente anormale de rendez-vous chez les spécialistes...).

Cette nouvelle fonction de conciliation devra faire l’objet d’une évaluation afin de vérifier si elle répond aux besoins des usagers et si elle apporte des réponses satisfaisantes aux situations. L’UCR en suivra le fonctionnement grâce à ses équipes locales.