UNION CONFÉDÉRALE CFDT DES RETRAITÉS

Actu de nos droits


Réponses aux questions sur les franchises médicales


Il peut paraître anormal de renseigner sur les franchises médicales alors qu'elles sont combattues par la CFDT comme par les autres organisations syndicales. Néanmoins, depuis janvier 2008, elles sont une réalité que seule une nouvelle loi pourra modifier. Beaucoup d'entre vous se demandent comment elles fonctionnent et comment elles sont appliquées. Essayons d'y voir clair.

La franchise est une somme déductible des remboursements. Elle n’intervient donc pas au moment du paiement de l’acte, de la prestation ou du produit.

Son montant est de 0,50 euro par boite de médicament délivré et par acte des professionnels paramédicaux et de 2 euros par transport sanitaire avec un plafond global de 50 euros par année civile et par personne.

Il existe également un plafond journalier de 2 euros pour les actes paramédicaux et de 4 euros pour les transports sanitaires mais il n’y en a pas pour les médicaments. Ce plafond est valable pour les actes effectués le même jour pour un même patient et par le même professionnel.

Ces franchises ne sont pas appliquées en cas d’hospitalisation dans un établissement ou d’hospitalisation à domicile.

Ce système de franchise s’ajoute au prélèvement forfaitaire de 1 euro déjà institué sur les actes médicaux réalisés par les médecins, les biologistes et les radiologues et dont le plafond annuel est lui aussi de 50 euros. Il s’ajoute aussi à la participation forfaitaire de 18 euros sur les actes chirurgicaux lourds.

Par contre, ces franchises ne s’appliquent pas lors des campagnes de prévention organisées par l’assurance maladie (vaccination antigrippale des plus de 65 ans, dépistage du cancer du sein pour les femmes de plus de 50 ans…) et en cas d’hospitalisation complète ou à domicile.

Quelles conséquences pour les professionnels ?

Les franchises ne concernent pas les professionnels (pharmaciens, infirmiers, ambulanciers…) mais seulement l’assuré et son régime de base d’assurance maladie. En effet ce sont des sommes déduites des remboursements effectués par l’assurance maladie. L’instauration de ces franchises n’a donc aucune conséquence sur les prix payés.

Qui est exonéré ?

Sont exonérés de ces franchises les bénéficiaires de la couverture maladie complémentaire (CMUC), les jeunes de moins de 18 ans et les femmes enceintes. Les personnes prises en charge à 100% pour des affections de longue durée sont donc soumises à ces franchises comme les accidentés du travail et les victimes d’une maladie professionnelle.

Quels médicaments ?

Cette franchise s’applique pour tous les médicaments qu’ils soient allopathiques ou homéopathiques ou préparés par le pharmacien. Elle est appliquée aussi bien sur les boites de médicaments que sur les autres modes de présentation tels que les flacons de sirop. Par contre, elle ne s’applique pas sur les dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations pris en charge par l’assurance maladie tels que les pansements, les prothèses externes, les appareils de transfusion, les potences à sérum.

Elle ne s’applique pas sur les médicaments achetés dans le cadre de l’automédication puisque dans ce cas il n’y a pas de remboursement par l’assurance maladie.

Si le montant du remboursement, par l’assurance maladie, d’un médicament est inférieur au montant de la franchise, celle-ci sera limitée au montant du remboursement.

C’est par exemple le cas d’une boite de médicament dont le prix est de 2 euros et qui est remboursée à 15% par l’assurance maladie, soit un remboursement de 30 centimes d’euro. Dans ce cas, le montant de la franchise ne peut pas être de 50 centimes. Il est limité à 30 centimes.

Que se passe-t-il pour les campagnes de prévention ?

Les campagnes de prévention organisées par l’assurance maladie sont prises totalement en charge. Elles ne sont donc pas concernées par les franchises. C’est le cas de la vaccination antigrippale des personnes de plus de 65 ans, du dépistage du cancer du sein ou des vaccinations contre la rubéole ou les oreillons.

Quels actes paramédicaux ?

Sont soumis à ces franchises tous les actes réalisés par les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthoptistes, les orthophonistes ou les pédicures. Lorsqu’une infirmière exécute le même jour (par exemple matin et soir) plusieurs actes différents (exemple : piqûres, pansements, toilettes), chacun de ces actes donne lieu au prélèvement d’une franchise de 50 centimes dans la limite d’un plafond journalier de 2 euros. Il en est de même si la prescription concerne une série d’actes (série de piqûres ou série de séances de kinésithérapie).

Quels transports sanitaires ?

La franchise de 2 euros avec un plafond journalier de 4 euros s’applique sur tout transport remboursé ou pris en charge par l’assurance maladie quel que soit le moyen de transport utilisé (taxi, ambulance ou véhicule sanitaire léger dit VSL) sauf en cas d’urgence. Elle s’applique aussi bien sur le transport aller que sur le transport retour. Que le retour soit assuré par le même transporteur ou par un transporteur différent de celui de l’aller.

Quelle application par la Sécu ?

Ce sont les caisses d’assurance maladie de la Sécurité sociale qui déduisent ces franchises des remboursements. Les montants déduits doivent donc apparaître sur les relevés de remboursement. C’est déjà le cas pour le prélèvement forfaitaire de 1 euro sur les consultations médicales. Chaque caisse suivra le cumul annuel de ces franchises pour chaque assuré social. Cette information figurera sur les relevés de remboursement à partir du 2e trimestre 2008. Chacun pourra ainsi vérifier où il en est par rapport au cumul annuel limité à 50 euros.

Quelle application si tiers payant ?

Dans le cas du tiers payant, le montant de la franchise ne peut pas être appliqué sur le remboursement de la prestation concernée (achat de médicament en pharmacie par exemple). Elle sera donc déduite du remboursement d’un autre acte ne bénéficiant pas du tiers payant (consultation médicale ou soins chez un dentiste ou tout autre acte). Dans le cas extrême où tous les actes d’un assuré bénéficient du tiers payant, le montant des franchises pourra être déduit de prestations en espèces versées par l’assurance maladie (indemnités journalières, pensions d’invalidité).

Quel remboursement par les organismes complémentaires ?

Les franchises peuvent théoriquement être remboursées mais dans ce cas les contrats ne répondent plus aux conditions pour être qualifiés de contrats responsables. Ils perdent alors les avantages sociaux et fiscaux attachés aux contrats responsables. Cette mesure dissuasive revient de fait à exclure les franchises (comme les prélèvements forfaitaires) de la possibilité de remboursement par les organismes complémentaires.

Le forum de cet article est clôturé.