Dans la période, la proposition de Martin Hirsh et Didier Tabuteau (Tribune Le Monde du 13 janvier 2017), deux acteurs importants de la protection sociale, mérite d’être discutée.

Notre système de remboursement des dépenses de santé est plutôt performant. L’originalité française d’une couverture de la quasi-totalité de la population à la fois par l’assurance maladie obligatoire et par des complémentaires santé est l’une des raisons qui nous permet d’avoir le reste à charge moyen (autour de 8 % des dépenses de santé) parmi les plus faibles au monde, selon l’OCDE. Dans un pays comme le Danemark, il est de 13,6 % et de 15 % au Canada.

À première vue, une « sécurité sociale intégrale » présente beaucoup d’avantages : généralisation de la prise en charge des soins, simplification de la gestion administrative… À cela s’ajouterait la perspective d’économiser 6 milliards de frais de gestion dépensés aujourd’hui par les différentes familles d’assurances complémentaires.

Toutefois, dans un système de santé déjà très largement piloté par l’État, les auteurs demeurent silencieux sur des aspects essentiels. Leur diagnostic ne dit rien sur les failles dans l’organisation de la médecine de ville. Rien non plus sur les faiblesses des pratiques de coopération entre professionnels de santé, sur les relations hôpital-ville, sur les difficultés de la gestion hospitalière…

Quel panier de soins ?

Supprimer les complémentaires ne fait pas disparaître la contrainte financière. Même si le déficit de l’assurance maladie s’est réduit ces cinq dernières années, il sera à hauteur de 4 milliards en 2017. Et il demeure 120 milliards de dettes cumulées. La récupération des frais de gestion des complémentaires sera vite avalée !

Se posera aussi la question du « panier de soins ». Que rembourse-t-on et à quel niveau ? La tribune n’évoque comme véritable problème que la question des dépassements d’honoraires. Le nouveau régime n’a pas vocation à intervenir sur ce champ, disent les auteurs. L’introduction du secteur 2 avait signé, à l’époque, l’échec de la puissance publique à gérer la contradiction, entre la médecine libérale structurée autour de la liberté d’installation, de prescription et de tarification et la socialisation du financement permettant à tous d’avoir un égal accès aux soins. Ce ne sont pas les complémentaires qui ont généré le secteur 2.

Prendre appui sur les différents acteurs de la santé

Le risque d’une médecine à deux vitesses restera présent, à l’instar des systèmes privés qui prolifèrent en marge du système britannique, pour ceux qui en ont les moyens. Il n’y a aucune raison que cela se passe différemment en France, d’autant que les tensions financières seront fortes et les arbitrages financiers difficiles.
Dans le « panier de soins », il faudra aussi définir explicitement le champ des soins remboursables : qu’en sera-t-il du dentaire, de l’optique, de l’appareillage, de l’audioprothèse, etc., que les complémentaires sont loin de solvabiliser totalement. Soit l’assurance maladie obligatoire réussit à vraiment aller vers un remboursement à 100 %, soit les complémentaires resteront au moins partiellement sur ce chantier des remboursements, à l’origine de gros reste à charge aujourd’hui.

Plutôt que de faire des propositions consistant à rayer d’un trait de plumes un secteur employant 85 000 salariés, ne serait-il pas préférable de regarder comment faire évoluer le système en prenant appui sur ses différents acteurs ? Les complémentaires constituent, avec leurs réseaux, des atouts pour accompagner tout au long de la vie les individus dans leur parcours de santé. Il faut en revanche retrouver des solidarités qui sont en train de disparaître aujourd’hui face à l’exacerbation de la concurrence entre le monde mutualiste et les assurances, à l’origine de beaucoup d’injustices.