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La CNSA ou comment organiser le risque perte d’autonomie au sein de la Sécurité sociale ?


Le risque perte d'autonomie étant placé au sein de la Sécurité sociale sur une base inter-régimes, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) répond à cette exigence.

La prise en compte de la perte d’autonomie doit se faire sans barrière d’âge. Dans la prolongation du rapport du CESE que la CFDT a approuvé après y avoir largement contribué, il ne faut pas qu’il y ait de rupture de la prise en charge de la perte d’autonomie au cours de la vie. Cela implique une continuité de cette prise en charge de la naissance à la mort, tout en prenant en considération que des réponses spécifiques sont à apporter selon les périodes de la vie.

Prévue par la loi de 2005, la convergence des dispositifs concernant les personnes handicapées et les personnes âgées dépendantes illustre la volonté de suppression de la barrière d’âge.

La conséquence est que la réponse à ce risque ne relève donc pas de la vieillesse et qu’elle ne peut donc pas être apportée par le seul organisme en charge du risque vieillesse qui n’a pas de légitimité à s’occuper de personnes autres que les retraités.

Le risque de perte d’autonomie concerne tous les citoyens indépendamment de leur situation. Cela veut dire que la gestion de ce risque et son financement ne sont pas l’affaire du seul régime général de Sécurité sociale. Tous les citoyens doivent y contribuer financièrement et le risque doit être confié à une structure ayant un caractère inter-régime.

Les réponses aux pertes d’autonomie ne relèvent pas des soins

Apporter une réponse aux pertes d’autonomie consécutives à un handicap ou aux difficultés de fin de vie ne relève pas de soins. Il ne s’agit pas de guérir mais d’aider des personnes à pouvoir, malgré leurs difficultés, prendre leur place dans la société : scolarisation, accès au monde du travail, accomplissement des actes de la vie courante, maintien du lien social… Il ne s’agit pas du rapport de la personne avec son corps mais du rapport de la personne avec la société qui l’entoure.

Les réponses apportées doivent s’inscrire dans la durée. Ce risque ne peut pas être confondu avec le risque maladie bien qu’il faille tenir compte de l’apport des régimes d’assurance maladie à la médicalisation des établissements d’hébergement. Il est nécessaire également d’éviter le piège de la médicalisation des critères d’évaluation et des réponses apportées.

Pour le financement, il faut conforter le rôle de l’Acoss (Agence centrale des organismes de Sécurité sociale, caisse nationale des Urssaf). Actuellement, la quasi-totalité du financement des actions relevant de la CNSA passe par l’Acoss, en dehors de la participation des conseils généraux au financement de l’APA (environ 70% du total APA). Ce rôle de la CNSA est à mettre en valeur pour montrer que la prise en charge des handicaps et de la dépendance fait partie de la Sécurité sociale sur la base de financements affectés (cotisations, contributions sociales ou impôt).

Un réseau de proximité géré par les conseils généraux

Répondre au risque perte d’autonomie nécessite l’existence d’un réseau de proximité. Ce réseau de proximité est nécessaire pour l’information, l’évaluation des besoins et l’attribution des allocations et aides comme pour les relations avec les associations et structures locales apportant les réponses à ces besoins. Il semble nécessaire de tenir compte du fait que, depuis la PSD mais surtout depuis la création de l’APA, les conseils généraux ont su apporter une réponse à ce besoin de proximité. Et leur action ne soulève pas, dans ce domaine, de critiques importantes.

Il faut avoir une égalité de traitement sur tout le territoire national. Cette exigence suppose que des règles nationales soient édictées par les représentants politiques nationaux et qu’elles soient respectées. Les fonctions politiques et les fonctions d’opérateur local doivent être clairement identifiées. Cette complémentarité peut être trouvée d’une part grâce à un organisme national fort et doté de missions précises et d’autre par des opérateurs locaux soucieux de proximité et capables d’adaptations tout en respectant des orientations nationales. Un système de convention régissant des délégations pour les opérations de mise en œuvre peut répondre à cet objectif.

Nous devons tenir compte de l’apport financier actuel des conseils généraux au financement de l’APA (70%). On ne peut donc pas éviter la demande des conseils généraux à participer à la gestion de ce risque. Mais il ne serait pas opportun de les introduire dans la gestion des autres risques auxquels ils ne contribuent pas (maladie, vieillesse, famille). Cette constatation plaide en faveur d’une organisation spécifique où les conseils généraux seraient présents. Ce pourrait être par l’intermédiaire de l’ADF qui est aussi représentée au CNRPA.
Cet apport financier des conseils généraux s’ajoute aux différentes aides sociales (aide sociale à l’hébergement…) ainsi qu’aux différentes aides ou actions financées au niveau communal.

A titre d’information, le budget de la CNSA pour 2011 est alimenté :
- par les régimes vieillesse pour 0,34% par un prélèvement forfaitaire sur les fonds destinés à l’action sociale ;
- par les régimes d’assurance maladie pour 81% (en direction du financement de la médicalisation des établissements via l’Ondam médico-social pour les établissements de personnes handicapées et de personnes âgées dépendantes).

Vers une branche spécifique dans sa mission et son organisation

Toutes ces considérations conduisent aux bases suivantes :
- une branche spécifique pour ce risque sans limite d’âge ;
- un financement basé sur les mêmes principes que les autres risques et plus particulièrement le risque maladie car il s’agit du même type de risques ;
- des circuits financiers (recouvrement, trésorerie…) dépendant de l’Acoss ;
- une conception inter-régime car tout citoyen est concerné ;
- un système de délégation des opérations avec les conseils généraux ;
- un organisme de contrôle ou de surveillance associant partenaires sociaux, régimes de base d’assurance maladie et d’assurance vieillesse financeurs, l’Assemblée des départements de France (ADF rassemble les présidents de tous les conseils généraux) car ils financent l’APA).

Cette organisation n’inclut pas de représentants politiques nationaux dont la fonction est de définir les orientations et les moyens, ce qui conduit à les exclure de l’organisme de contrôle ou de surveillance.

Quelle gouvernance pour ce risque ?

Le risque perte d’autonomie étant placé au sein de la Sécurité sociale sur une base inter-régimes, il serait normal que les partenaires sociaux soient fortement représentés dans ce conseil et que les mêmes règles de relations avec les pouvoirs publics nationaux que celles en vigueur pour les risques maladie ou vieillesse y soient pratiquées.

Le rôle de l’État et de la représentation nationale est de définir les objectifs et les règles et de décider les financements qui y sont attribués.
Le conseil devrait avoir les missions suivantes :
- exprimer les besoins des usages ;
- donner son avis sur les orientations et les objectifs retenus ;
- s’assurer que l’égalité de traitement sur le territoire national soit assurée ;
- pouvoir décider des expertises et des études dans le champ de ce risque ;
- suivre l’attribution et l’utilisation des crédits.

Répondre au risque perte d’autonomie nécessite l’existence d’un réseau de proximité. Les conseils généraux ont su apporter une réponse à ce besoin de proximité.