Actu revendicative


Parcours de soins et tarifs médicaux démêlés


La nouvelle convention entre l'assurance maladie et les médecins libéraux s'avère très compliquée. Les points 1 à 3 expliquent le nouveau système avec médecin traitant. Selon que le parcours permette des soins coordonnés ou non change les tarifs possibles. Nous avons résumé la position CFDT : désaccord, perplexité, vigilance. Et la vigilance doit venir aussi de chacun d'entre nous.

Une convention médicale a été signée en janvier 2005 par les trois régimes de base d’assurance maladie (régime général, régime agricole MSA et régime des travailleurs indépendants) et trois syndicats de médecins libéraux.

La CFDT a exprimé son désaccord et sa perplexité à propos de cette convention. Elle n’est pas satisfaisante car elle donne trop d’importance aux revalorisations des honoraires des médecins et ne prend pas suffisamment en compte la nécessaire amélioration de l’organisation du système de soins autour des besoins des malades. La CFDT restera vigilante sur les dysfonctionnements et les dérives dans l’application de cette convention.

Maintenant que cette convention a été approuvée par un arrêté ministériel du 3 février, elle devient applicable. Il est nécessaire d’en connaître les principales dispositions, en particulier les modifications tarifaires et l’instauration du système du médecin traitant et de ses conséquences. Au-delà de la première augmentation des tarifs qui est effective depuis le 1er mars, le système dit de « parcours de soins » se présentera ainsi pour le malade.

Dans le cas, le plus général, le malade devra, sauf exceptions, consulter un médecin généraliste dit « médecin traitant » qui jugera s’il est nécessaire qu’il consulte ensuite un médecin spécialiste : c’est le parcours de soins coordonnés (voir le 1er tableau).

Cependant, dans des cas particuliers, le malade pourra consulter directement certains spécialistes pour des actes dont la liste est définie : c’est l’accès spécifique et dérogatoire à certains spécialistes (voir le 2ème tableau).

Le malade aura toujours la possibilité de consulter un médecin généraliste qu’il n’a pas choisi comme médecin traitant ou d’aller consulter un spécialiste sans être passé au préalable par son médecin traitant. Dans ce cas, il s’agit d’un accès direct dans le cadre d’un parcours de soins non coordonnés (voir le 3ème tableau) dont les conditions de tarifs et de remboursement sont particulières.

Qu’est-ce l’option de coordination ?

C’est une disposition prévue aux articles 1.2.2 et 1.2.3 de la convention médicale du 12 janvier 2005. Cette option est proposée pour une durée de 5 ans aux médecins généralistes et spécialistes autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires (secteur 2) en vue de les faire participer à la mise en place de parcours de soins coordonnés.
Par ce choix, le médecin s’engage dans le cadre de parcours de soins coordonnés
- à procéder à un retour d’information au médecin traitant
- à suivre les tarifs opposables de facturation des consultations
- à facturer ses actes techniques avec un dépassement maximal de 15% par acte (et dans la limite de 70% de son activité)
- à ne facturer aucun dépassement pour les patients de moins de 16 ans.

Dans le cas de parcours de soins non coordonnés, le médecin s’engage à facturer ses actes et ses consultations avec un dépassement maximal de 17,5% par acte (dans la limite de 30% de son activité).

En contrepartie, le médecin peut facturer une majoration de coordination (appelée MCG pour les généralistes et MCS pour les spécialistes) de 2 € par acte. De plus, le médecin bénéficie de la prise en charge par l’Assurance Maladie d’une partie de ses cotisations sociales sur sa part d’activité facturée aux tarifs opposables.

1. Parcours de soins coordonnés

A. Accès au médecin traitant

(généraliste ou spécialiste)

Fonctions :
- premier niveau de soins,
- prévention, dépistage...,
- gestion du dossier médical,
- information sur les permanences de soins,
- élaboration des protocoles d’ALD (affections de longue durée).

Généralistes :
- secteur 1 : 20 € (R)
- secteur 2 : honoraires libres (BR)

Spécialistes :
- secteur 1 : 25 € (R)
- secteur 2 : honoraires libres (BR)

- (R) : remboursement à 70% moins 1 €
- (BR) : base de remboursement limitée à 20 € pour un généraliste, 23 € pour un spécialiste, 37 € pour un psychiatre

B. Accès au médecin correspondant

(spécialiste ou généraliste)

Fonctions :
- soins de second niveau ou soins répétitifs (en dehors des avis ponctuels),
- réception du patient sans discrimination,
- transmission des informations au médecin traitant,
- participation à l’élaboration des protocoles.

Secteur 1 :
- généraliste : 22 € (R)
- spécialiste : 27 € (R)
- psychiatre : 40 € (R)
- cardiologue : 48 € (certaines consultations)

Secteur 2 :
- sous option de coordination : 27 € (R)
- sinon honoraires libres (BR)

Avis ponctuel de spécialistes
- secteur 1 et secteur 2 sous option de coordination : 40 € (tous les 6 mois maximum) (R),
- secteur 2 : honoraires libres (BR).

(R) : remboursement à 70% moins 1 €
(BR) : base de remboursement limitée à 20 € pour un généraliste, 23 € pour un spécialiste, 37 € pour un psychiatre

2. Accès spécifique et dérogatoire à certains spécialistes

En dehors des cas d’urgence, cet accès concerne certains spécialistes pour des actes bien définis :
- les gynécologues : dépistage, suivi et prescription de contraception, suivi de grossesse, IVG médicamenteuse ;
- les ophtalmologistes : prescription et renouvellement de verres correcteurs, dépistage et suivi de glaucome ;
- les pédiatres (pour les moins de 16 ans) ;
- les psychiatres.

À noter que les chirurgiens-dentistes ne sont pas concernés par la convention médicale du 12 janvier 2005.

Spécialistes :
- Secteur 1 et secteur 2 sous option de coordination : 27 € (R)
- Cas particuliers : pédiatres (29 €), psychiatres (40 €) (R)
- Secteur 2 : honoraires libres (BR)

(R) : remboursement à 70% moins 1 €
(BR) : base de remboursement limitée à 20 € pour un généraliste, 23 € pour un spécialiste, 37 € pour un psychiatre

3. Parcours de soins non coordonnés : accès direct

L’accès à un médecin en dehors d’un parcours de soins coordonnés restera possible, mais en ne s’inscrivant pas dans le dispositif, les patients se verront appliquer une majoration de la part restant à leur charge.

Ce moindre remboursement sera déterminé par l’Assurance Maladie dans des limites que le gouvernement fixera par décret. Il en sera de même pour les dépassements d’honoraires des médecins du secteur 2.

Généralistes :
- Secteur 1 : 20 €
- Secteur 2 : honoraires libres (base de remboursement : 20 €)
Spécialistes :
- Secteur 1 : 32 € au maximum (base de remboursement : 23 €)
- Secteur 2 : honoraires libres non plafonnés (base de remboursement : 23 €)

(R) : remboursement à 70% moins 1 €
(BR) : base de remboursement limitée à 20 € pour un généraliste, 23 € pour un spécialiste, 37 € pour un psychiatre

Pour la CFDT : désaccord, perplexité et vigilance

Désaccord. La CFDT a clairement manifesté son désaccord sur cette convention médicale qui est plus faite pour donner satisfaction aux médecins que pour organiser réellement les soins autour des besoins des malades.

Perplexité. Le résultat ne peut qu’engendrer perplexité au vu de la complexité des tarifs. Qui va pouvoir s’y retrouver et va pouvoir éventuellement contester les tarifs appliqués par les médecins ? La plupart des retraités (tout comme d’autres) ne seront pas en mesure de s’y retrouver dans cette gamme de tarifs en fonction du statut du médecin (médecin traitant ou non, médecin correspondant ou non, secteur 1 ou secteur 2, option de coordination ou non,... sans compter les majorations et dépassements autorisés ou laissés libres !). Des informations claires sur les tarifs appliqués par chaque médecin apparaissent nécessaires.

Disparités. Cette complexité des tarifs que la CFDT désapprouve engendrera inévitablement des disparités croissantes dans les remboursements complémentaires car, suivant les organismes complémentaires et suivant les contrats, les dépassements d’honoraires qui vont devenir de plus en plus fréquents seront plus ou moins pris en charge.

Vigilance. De plus il sera nécessaire de rester attentifs car d’autres échéances se profilent à l’horizon : organisation des permanences de soins par la sortie de textes réglementaires en mars 2005, convergence des dispositifs du médecin référent et du médecin traitant en novembre 2005.

Dénoncer les dérives. Il nous faudra aussi être vigilants et dénoncer les dérives et dysfonctionnement sur plusieurs aspects de la convention :
- l’application des dépassements d’honoraires et la connaissance des tarifs appliqués par les spécialistes,
- le contrôle de l’activité des spécialistes consultés en dehors d’un parcours de soins afin qu’elle ne dépasse pas 30% de leur activité,
- l’égal accès aux soins chez les spécialistes (pas de double liste d’attente en fonction du tarif appliqué),
- le fait que les consultations d’expert - appelées C2 parce que facturées au tarif double - respecteront bien le délai de six mois entre deux consultations,
- la réalité d’une permanence des soins sur tout le territoire.

Face à un pas qui a été franchi pour plus d’inégalités dans l’accès aux soins, la CFDT continuera à revendiquer des possibilités égales de soins de qualité pour tous et partout.